"Pembrolizumab (Keytruda): u kterých diagnóz a s jakými výsledky"

Pembrolizumab, prodávaný pod obchodním názvem Keytruda, je v současnosti nejpoužívanějším lékem moderní protinádorové imunoterapie. Jde o monoklonální protilátku blokující receptor PD-1, čímž „odbrzďuje“ imunitní systém pacienta, aby sám ničil nádorové buňky. V Evropské unii je schválen od roku 2015 a dnes má desítky indikací – od melanomu přes rakovinu plic až po některé nádory trávicího traktu či prsu. V ČR se podává v komplexních onkologických centrech a ve schválených indikacích je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Zda je vhodný pro konkrétního pacienta, závisí na typu nádoru, výsledcích testů nádorové tkáně a celkovém stavu – rozhodnutí je vždy na ošetřujícím onkologovi. Tento článek podává přehled, nikoli léčebné doporučení, a záměrně neuvádí dávkování.

Jak pembrolizumab funguje

T-lymfocyty, hlavní „vojáci“ imunitního systému, nesou na povrchu receptor PD-1. Když se na něj naváže molekula PD-L1, lymfocyt dostane signál k nečinnosti – jde o přirozenou pojistku proti autoimunitnímu poškození. Mnohé nádory si však PD-L1 vyrábějí ve velkém a touto cestou imunitní obranu vypínají. Pembrolizumab je humanizovaná monoklonální protilátka, která receptor PD-1 obsadí a vazbu zablokuje. Imunitní buňky pak nádor znovu rozpoznají a napadnou.

Lék se podává formou nitrožilní infuze v ambulantním režimu, v intervalech několika týdnů; délka léčby závisí na diagnóze, odpovědi nádoru a snášenlivosti a stanovuje ji onkolog.

U kterých diagnóz se používá

Seznam schválených indikací se průběžně rozšiřuje; aktuální přehled vede Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA). K nejdůležitějším patří:

• melanom – pokročilý i zajišťovací léčba po operaci,
• nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC) – samostatně u nádorů s vysokou hladinou PD-L1, jinak v kombinaci s chemoterapií; dnes největší skupina léčených,
• nádory hlavy a krku,
• klasický Hodgkinův lymfom po selhání předchozí léčby,
• uroteliální karcinom (močový měchýř a močové cesty),
• karcinom ledviny – v kombinacích,
• nádory s vysokou mikrosatelitovou nestabilitou (MSI-H) – včetně části kolorektálních karcinomů a karcinomu endometria,
• karcinom jícnu a žaludku, trojitě negativní karcinom prsu, karcinom děložního hrdla, hepatocelulární a biliární karcinomy – ve vybraných situacích a kombinacích.

U řady indikací je podmínkou vyšetření nádorové tkáně – stanovení exprese PD-L1 nebo průkaz MSI-H/dMMR. Tato takzvaná prediktivní vyšetření pomáhají odhadnout, zda má imunoterapie u daného pacienta šanci účinkovat.

Jaké výsledky léčba přináší

Pembrolizumab patří k lékům, které u části pacientů dosahují dlouhodobé kontroly nemoci i v situacích, jež byly dříve prakticky neléčitelné. Několik střízlivých orientačních čísel z registračních studií (program KEYNOTE):

• u pokročilého melanomu žije po pěti letech od zahájení léčby zhruba třetina až polovina pacientů podle rozsahu nemoci – před érou imunoterapie to bývalo méně než 10 %,
• u metastazujícího NSCLC s vysokou expresí PD-L1 studie KEYNOTE-024 ukázala pětileté přežití kolem 30 % oproti zhruba 16 % při samotné chemoterapii,
• u MSI-H nádorů dosahuje léčba odpovědí u přibližně 30–50 % pacientů, často dlouhodobých.

Podstatné je rozumět tomu, že jde o průměry ze studií: části pacientů lék nepomůže vůbec, u jiných funguje roky. Předem to nelze s jistotou určit, biomarkery pravděpodobnost jen zpřesňují.

Nežádoucí účinky

Pembrolizumab nemá typické účinky chemoterapie (padání vlasů, útlum krvetvorby). Jeho rizika plynou z aktivace imunity proti vlastním tkáním:

• časté a mírnější: únava, kožní vyrážka, svědění, bolesti kloubů a svalů, průjem, snížená funkce štítné žlázy,
• méně časté, ale závažné: zánět plic (pneumonitida), zánět střeva (kolitida), jater, ledvin, poruchy hypofýzy a nadledvin, vzácně zánět srdečního svalu či neurologické komplikace.

Většinu imunitních nežádoucích účinků lze zvládnout, pokud se zachytí včas – proto musí pacient ihned hlásit nový kašel či dušnost, průjem, výraznou únavu, bušení srdce, žloutenku nebo jakýkoli nezvyklý příznak, a to i týdny až měsíce po poslední infuzi. Léčba komplikací patří do rukou onkologického týmu; svépomocné užívání léků (včetně kortikoidů či „detoxikací“) může uškodit.

Úhrada a dostupnost v ČR

Pembrolizumab je takzvaná centrová léčba: podává se výhradně ve specializovaných centrech (komplexní onkologická centra), která mají s pojišťovnami nasmlouvanou úhradu. Ve schválených indikacích hradí lék veřejné zdravotní pojištění; podmínky úhrady pro jednotlivé diagnózy stanovuje Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) a lze je dohledat v jeho databázi. Pacient tedy za lék v hrazené indikaci neplatí. V situacích mimo schválenou úhradu může lékař ve výjimečných případech žádat pojišťovnu o individuální úhradu (tzv. paragraf 16). Orientační cena léku se pohybuje ve vysokých desítkách až stovkách tisíc korun na jedno podání – i proto je vstupní posouzení indikace tak pečlivé.

Pokud vám nebo blízkému byla imunoterapie zmíněna jako možnost, je namístě ptát se onkologa: Je můj nádor testován na PD-L1 či MSI? Jsem kandidátem pro imunoterapii, případně pro klinickou studii? Jaké jsou alternativy?

Časté dotazy

Je Keytruda „lék na rakovinu“? Je to účinný lék pro vybrané diagnózy a situace, ne univerzální řešení. U části pacientů dosahuje dlouhodobé kontroly nemoci, u jiných nezabere; vhodnost určují testy nádorové tkáně a posouzení onkologa.

Kolik léčba stojí a platí se něco? Ve schválených indikacích je pembrolizumab plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění a podává se v onkologických centrech. Pacient lék nehradí; podmínky úhrady vede SÚKL.

Jak dlouho se pembrolizumab podává? Podle diagnózy a odpovědi – od několika měsíců po zhruba dva roky, někdy déle. O délce, přerušení či ukončení rozhoduje výhradně onkolog na základě kontrolních vyšetření.

Můžu při léčbě normálně žít a pracovat? Mnoho pacientů ano – infuze probíhají ambulantně a mezi nimi lze při dobré snášenlivosti pracovat i sportovat. Klíčové je docházet na kontroly a okamžitě hlásit nové příznaky.

Zdroje

• Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA) – přehled přípravku Keytruda: https://www.ema.europa.eu
• Státní ústav pro kontrolu léčiv – databáze léčiv a úhrad: https://www.sukl.cz
• Česká onkologická společnost ČLS JEP (Linkos): https://www.linkos.cz
• ESMO – příručky pro pacienty (imunoterapie a její nežádoucí účinky): https://www.esmo.org
• National Cancer Institute (USA): https://www.cancer.gov

Článek má informativní charakter, neuvádí dávkování a nenahrazuje doporučení onkologa. O nasazení a vedení léčby rozhoduje výhradně ošetřující lékař.

Související články