"Rakovina slinivky: stádia, léčba a proč je prognóza vážná"

Karcinom slinivky patří k onkologicky nejnáročnějším diagnózám a je poctivé to říct otevřeně – celkové pětileté přežití se v českých datech (NOR/ÚZIS, SVOD, období zhruba 2015–2020) pohybuje řádově kolem 10 %. Stejně poctivé je ale dodat kontext: u pacientů, u nichž lze nádor radikálně odoperovat a doplnit chemoterapií, se pětileté přežití pohybuje přibližně mezi 20 a 30 %, a tato čísla se díky lepší chirurgii, účinnějším režimům chemoterapie a soustředění péče do specializovaných center trvale zlepšují. Prognóza jednotlivého člověka závisí na rozsahu nemoci, celkovém stavu, výživě a odpovědi na léčbu – žádná statistika ji nepředpoví. Vždy se ptejte svého onkologa na to, co platí konkrétně pro vás.

Příznaky

Nádor slinivky se projevuje nenápadně. Typická je bezbolestná žloutenka (žluté bělmo a kůže, tmavá moč, světlá stolice, svědění), tupý tlak v nadbřišku vystřelující do zad, nechtěné hubnutí, ztráta chuti k jídlu, nadýmání a mastná stolice z nedostatku trávicích enzymů. Podezřelý je také nově vzniklý diabetes u člověka nad 50 let bez obezity a rodinné zátěže nebo náhlé zhoršení dosud stabilního diabetu, případně opakované trombózy či zánět slinivky bez zjevné příčiny.

Rizikové faktory

Nejvýznamnějším ovlivnitelným faktorem je kouření. Dále se uplatňuje věk nad 60 let, chronická pankreatitida včetně dědičných forem, dlouhodobý diabetes 2. typu, obezita, nedostatek pohybu a alkohol (především cestou chronického zánětu). Významná je dědičná zátěž – mutace BRCA2 a BRCA1, PALB2, CDKN2A, Lynchův syndrom nebo Peutzův–Jeghersův syndrom. Prekancerózou mohou být některé cysty slinivky (IPMN), které se proto sledují.

Diagnostika a určení rozsahu

Základem je CT břicha s kontrastní látkou v pankreatickém protokolu, které ukáže nádor a hlavně jeho vztah k okolním tepnám a žilám – právě to rozhoduje o operovatelnosti. Doplňuje se magnetická rezonance s MRCP, endoskopická ultrasonografie (EUS) s odběrem vzorku a u vybraných pacientů PET/CT. ERCP slouží k zavedení stentu do zúženého žlučovodu a odlehčení žloutenky. Marker CA 19-9 se používá ke sledování průběhu, ne k diagnóze. Součástí přípravy je i zhodnocení výživy a celkové zdatnosti, protože to ovlivňuje, jakou léčbu lze bezpečně podat.

Stádia

• Stádium I – nádor omezený na slinivku.
• Stádium II – větší nádor nebo postižení blízkých mízních uzlin.
• Stádium III – nádor obklopuje důležité tepny; jde o lokálně pokročilé onemocnění, které obvykle není primárně operovatelné.
• Stádium IV – vzdálené metastázy, nejčastěji v játrech, pobřišnici nebo plicích.

V klinické praxi se hodně pracuje s praktičtějším dělením podle vztahu k cévám: resekabilní (operovatelné), hraničně resekabilní, lokálně pokročilé a metastatické onemocnění. Toto rozdělení určuje, zda se začne operací, nebo chemoterapií.

Léčba

Whippleova operace (pankreatoduodenektomie) je standardním výkonem u nádorů hlavy slinivky. Odstraňuje se hlava slinivky, dvanáctník, žlučník, část žlučovodu a někdy část žaludku, a trávicí trakt se poté znovu spojí. Jde o rozsáhlý výkon trvající několik hodin s hospitalizací obvykle jeden až dva týdny. Zásadní je, aby ho prováděl tým s velkým počtem těchto operací ročně – rozdíl ve výsledcích mezi centry je prokazatelný. U nádorů těla a ocasu se provádí levostranná resekce, často se slezinou.

Chemoterapie je dnes nedílnou součástí léčby i u operovatelných nádorů. Podává se po operaci (adjuvantně) a u hraničně resekabilních nálezů také před ní – tam může nádor zmenšit a operaci vůbec umožnit. Používají se kombinované režimy; jejich volba závisí na celkové zdatnosti pacienta.

Radioterapie má doplňkovou roli, zejména u lokálně pokročilého onemocnění nebo pro zmírnění bolesti.

Cílená léčba a imunoterapie se uplatňují u menšiny nádorů s konkrétním genetickým profilem – u nositelů mutace BRCA/PALB2 mohou být účinné PARP inhibitory jako udržovací léčba, u vzácných nádorů s mikrosatelitovou nestabilitou imunoterapie. Proto má smysl nechat nádor molekulárně vyšetřit.

Podpůrná léčba není „něco navíc“, ale rovnocenná součást péče. Patří sem zavedení stentu při žloutence, důsledná léčba bolesti (včetně blokády nervové pleteně), náhrada trávicích enzymů pankreatinem, léčba diabetu a nutriční podpora. Pacienti s dobře vedenou podpůrnou péčí lépe snášejí chemoterapii a mají prokazatelně lepší kvalitu života.

Prognóza: co čísla znamenají a co ne

Vážnost prognózy má tři hlavní příčiny: nádor dlouho nebolí a odhalí se pozdě, slinivka leží mezi velkými cévami, což komplikuje operaci, a nádorová tkáň je obklopena hustým vazivem, které ztěžuje průnik léků. Přesto platí, že prognóza není u všech stejná. Rozhodující je, zda je nádor operovatelný. U radikálně odoperovaných pacientů s následnou chemoterapií se pětileté přežití pohybuje přibližně mezi 20 a 30 % (mezinárodní i české údaje, období zhruba 2015–2020), u lokálně pokročilého onemocnění je nižší a u metastatického se počítá spíše v měsících až jednotkách let, přičemž část pacientů na moderní režimy reaguje výrazně nadprůměrně.

Pro rozhodování je také důležité vědět, že se péče vyplatí soustředit do komplexního onkologického centra s pankreatochirurgickým programem, a že u této diagnózy má smysl aktivně se ptát na klinické studie – právě u karcinomu pankreatu jich probíhá velké množství.

Screening v ČR a kdy jít k lékaři

Plošný screening rakoviny slinivky neexistuje a v současnosti pro něj nemáme dostatečně přesný test. Pravidelné sledování magnetickou rezonancí nebo endosonografií se však doporučuje vysoce rizikovým osobám: nositelům prokázaných mutací, lidem se dvěma a více blízkými příbuznými s touto diagnózou, s hereditární pankreatitidou nebo se sledovanými cystami slinivky. Pokud se rakovina slinivky ve vaší rodině opakovaně vyskytla, požádejte praktického lékaře o odeslání do genetické poradny.

Nečekejte s návštěvou lékaře, pokud vám zežloutlo bělmo očí nebo kůže, máte tmavou moč a světlou stolici, nevysvětlitelně hubnete, trápí vás nový tlak v nadbřišku vystřelující do zad, byl vám nově zjištěn diabetes bez zjevné příčiny nebo se váš dosud stabilní diabetes rychle zhoršil.

Časté dotazy

Jak dlouho trvá zotavení po Whippleově operaci? Hospitalizace obvykle trvá jeden až dva týdny a návrat k běžnému fungování několik měsíců. Časté je trvalé užívání trávicích enzymů k jídlu a někdy i vznik diabetu. Většina lidí se po zotavení vrátí k běžným aktivitám.

Můžu léčbu absolvovat v místní nemocnici? Chemoterapii lze často podávat blíže bydlišti, ale operace slinivky a rozhodování o léčebném plánu patří do centra se zkušeným pankreatochirurgickým týmem. Množství provedených operací ročně prokazatelně ovlivňuje výsledky. Na vyžádání máte právo na druhý názor.

Má smysl chemoterapie, když nejde operovat? Ano. U lokálně pokročilého onemocnění může nádor zmenšit natolik, že se operace stane možnou. U metastatického onemocnění nemoc zpomaluje, zmírňuje potíže a prodlužuje život. Zároveň je legitimní probrat s lékařem, jaká míra léčby odpovídá vašim prioritám a celkovému stavu.

Zdroje

• Česká onkologická společnost ČLS JEP (Linkos): https://www.linkos.cz
• ÚZIS ČR – Národní onkologický registr: https://www.uzis.cz
• SVOD – epidemiologie zhoubných nádorů v ČR: https://www.svod.cz
• ESMO – Evropská společnost klinické onkologie: https://www.esmo.org
• American Cancer Society: https://www.cancer.org

Článek má informativní charakter a nenahrazuje vyšetření ani konzultaci s lékařem.

Související články

Typy rakovin

"Rakovina tlustého střeva: první příznaky, které nepřehlédnout"

"Krev ve stolici, změna vyprazdňování, hubnutí a únava mohou být příznaky rakoviny tlustého střeva. Kdy k lékaři a jak funguje screening v ČR."

Typy rakovin

"Rakovina tlustého střeva: stádia a šance na vyléčení"

"Jak se určují stádia kolorektálního karcinomu, jaká je léčba v jednotlivých fázích a jaké je pětileté přežití podle dat NOR/ÚZIS."

Typy rakovin

"Rakovina plic: příznaky a proč se často pozná pozdě"

"Dlouhý kašel, dušnost, chrapot nebo hubnutí mohou signalizovat rakovinu plic. Přehled příznaků, rizik včetně radonu a nového screeningu v ČR."