"Rakovina slinivky: nenápadné příznaky, které se přehlížejí"

Rakovina slinivky se často odhalí pozdě, protože její časné příznaky jsou nenápadné a snadno se přisoudí zažívacím potížím. Mezi nejdůležitější signály patří bezbolestná žloutenka (žluté zbarvení kůže a očního bělma s tmavou močí a světlou stolicí), tupý tlak v nadbřišku vyzařující do zad, nechtěné hubnutí, ztráta chuti k jídlu a nově vzniklý diabetes u člověka bez rizikových faktorů. Žádný z těchto projevů sám o sobě neznamená nádor – většina má nenádorovou příčinu. Kombinace několika z nich, zejména žloutenka nebo nový diabetes spolu s hubnutím, ale patří k rychlému vyšetření u lékaře. Tento text má informovat, nikoli nahrazovat lékařské posouzení.

Příznaky, které stojí za pozornost

• Bezbolestná žloutenka – zežloutnutí bělma a kůže, tmavá moč, světlá stolice, svědění kůže. Vzniká, když nádor v hlavě slinivky utlačí žlučovod. Je to nejtypičtější, a přitom relativně časný příznak.
• Tupá bolest nebo tlak v nadbřišku vystřelující do zad, často horší vleže a mírnící se v předklonu.
• Nechtěné hubnutí a ztráta chuti k jídlu.
• Nově vzniklý diabetes 2. typu u člověka nad 50 let bez obezity a rodinné zátěže, nebo náhlé zhoršení dosud dobře kompenzovaného diabetu.
• Zažívací potíže – nadýmání, pocit plnosti po malém jídle, nevolnost, mastná a plovoucí stolice (steatorea) z nedostatku trávicích enzymů.
• Nově vzniklý zánět slinivky bez zjevné příčiny (bez žlučových kamenů a alkoholu).
• Neobvyklé trombózy – opakované záněty žil či plicní embolie.
• Únava a slabost.

Řada z těchto obtíží je běžná a nezhoubná. Rozdíl dělá jejich novost, přetrvávání a kombinace – zvláště u lidí nad 50 let.

Rizikové faktory

• Kouření – nejvýznamnější ovlivnitelný faktor, riziko zhruba zdvojnásobuje.
• Věk – většina případů vzniká po 60. roce.
• Chronická pankreatitida, včetně dědičných forem.
• Diabetes 2. typu – dlouhodobý diabetes riziko mírně zvyšuje; naopak nově vzniklý diabetes může být prvním projevem nádoru.
• Obezita a nedostatek pohybu.
• Alkohol – nepřímo, hlavně cestou chronického zánětu slinivky.
• Rodinná zátěž a dědičné syndromy – mutace BRCA2 (i BRCA1), PALB2, CDKN2A, Lynchův syndrom, Peutzův–Jeghersův syndrom, hereditární pankreatitida.
• Některé cysty slinivky (IPMN) mohou být prekancerózou a sledují se.

Prevence spočívá především v nekouření, udržení zdravé hmotnosti, omezení alkoholu a v dobrém sledování u lidí s dědičnou zátěží.

Diagnostika

Vyšetření obvykle začíná u praktického lékaře odběry krve (jaterní testy, bilirubin, krevní obraz, glykémie) a ultrazvukem břicha. Ten je dostupný a rychlý, slinivku ale nezobrazí vždy dobře. Dalšími kroky bývají:

• CT břicha s kontrastní látkou v pankreatickém protokolu – základní vyšetření pro posouzení nádoru a jeho vztahu k cévám.
• Magnetická rezonance s MRCP – zobrazí žlučové a pankreatické vývody, vhodná u cyst.
• Endoskopická ultrasonografie (EUS) s možností odběru vzorku tenkou jehlou – nejcitlivější metoda pro malá ložiska.
• ERCP – endoskopický výkon, kterým lze zavést stent do zúženého žlučovodu a odlehčit žloutenku.
• Onkomarker CA 19-9 – slouží ke sledování průběhu, nikoli k diagnóze nebo screeningu; může být zvýšený i při zánětu a naopak normální u části nádorů.
• PET/CT u vybraných pacientů před rozhodnutím o operaci.

Diagnózu potvrzuje histologie, u jednoznačně operovatelných nálezů se však někdy operuje i bez předchozí biopsie.

Stádia

• Stádium I – nádor omezený na slinivku.
• Stádium II – větší nádor nebo postižení blízkých mízních uzlin.
• Stádium III – nádor obklopuje důležité tepny (lokálně pokročilý), typicky již není primárně operovatelný.
• Stádium IV – vzdálené metastázy, nejčastěji v játrech, pobřišnici nebo plicích.

V praxi se používá i praktičtější dělení na onemocnění resekabilní (operovatelné), hraničně resekabilní, lokálně pokročilé a metastatické – právě podle vztahu nádoru k cévám a přítomnosti metastáz.

Léčba a prognóza

Jediná léčba s nadějí na vyléčení je operace. U nádorů hlavy slinivky jde o Whippleovu operaci (odstranění hlavy slinivky, dvanáctníku, žlučníku a části žlučovodu), u nádorů těla a ocasu o levostrannou resekci. Jde o náročné výkony, které patří do rukou zkušených pracovišť s velkým počtem operací ročně. Před operací i po ní se dnes standardně podává chemoterapie – u hraničně resekabilních nálezů může předoperační léčba nádor zmenšit a operaci umožnit.

U lokálně pokročilého onemocnění je základem chemoterapie, někdy doplněná radioterapií. U metastatického onemocnění je cílem zpomalit nemoc a udržet kvalitu života; používají se kombinované chemoterapeutické režimy. U nositelů mutace BRCA/PALB2 přichází v úvahu udržovací léčba PARP inhibitory, u vzácných nádorů s mikrosatelitovou nestabilitou imunoterapie. Velmi důležitá je podpůrná péče: odlehčení žloutenky stentem, léčba bolesti, substituce trávicích enzymů (pankreatin) a nutriční podpora – ty výrazně zlepšují stav i schopnost snášet léčbu.

Prognóza karcinomu pankreatu zůstává vážná. Podle českých dat (NOR/ÚZIS, SVOD, období zhruba 2015–2020) se celkové pětileté přežití pohybuje řádově kolem 10 %. Zásadní rozdíl však dělá stádium: u pacientů, u nichž je možná radikální operace s následnou chemoterapií, se pětileté přežití pohybuje přibližně mezi 20 a 30 %, u metastatického onemocnění je nízké. Tato čísla se pomalu, ale trvale zlepšují díky lepší chirurgii, moderním chemoterapeutickým režimům a soustředění péče do specializovaných center.

Screening v ČR a kdy jít k lékaři

Populační screening rakoviny slinivky neexistuje – nemoc není dost častá a nemáme dostatečně spolehlivý test, aby plošné vyšetřování přinášelo více užitku než škody. Sledování ale má smysl u vysoce rizikových osob: nositelů zjištěných genetických mutací, lidí se silnou rodinnou zátěží (dva a více blízkých příbuzných), s hereditární pankreatitidou nebo s cystami typu IPMN. U nich se používá magnetická rezonance nebo endosonografie v pravidelných intervalech, obvykle v centrech. Pokud se rakovina slinivky vyskytla u dvou a více vašich blízkých příbuzných, požádejte praktického lékaře o odeslání do genetické poradny.

K lékaři jděte bez odkladu, pokud vám zežloutlo bělmo očí nebo kůže, máte tmavou moč a světlou stolici, hubnete bez vysvětlení, trápí vás nový tlak v nadbřišku vystřelující do zad, byl vám nově zjištěn diabetes bez zjevné příčiny nebo se váš dosud stabilní diabetes náhle zhoršil.

Časté dotazy

Bolí mě břicho už týdny. Mám myslet na slinivku? Bolest břicha je velmi častá a naprostá většina případů má jinou příčinu. Podezřelejší je tupá bolest v nadbřišku vyzařující do zad, která se zhoršuje vleže, trvá týdny a doprovází ji hubnutí nebo žloutenka. Vždy se však řídí posouzením lékaře, ne vlastním odhadem.

Má smysl nechat si vyšetřit CA 19-9 preventivně? Nemá. Tento marker není vhodný ke screeningu – bývá zvýšený i při zánětu žlučových cest či slinivky a u části nádorů zůstává normální. Zbytečně tak vyvolává úzkost nebo falešné uklidnění. Slouží až ke sledování průběhu u známé diagnózy.

Znamená nový diabetes, že mám rakovinu slinivky? Ne. Naprostá většina nových diabetů 2. typu s nádorem nesouvisí. Pozornost si zaslouží nově zjištěný diabetes u člověka nad 50 let, který není obézní, nemá rodinnou zátěž a zároveň hubne – v takové situaci lékař zobrazovací vyšetření slinivky zvažuje.

Zdroje

• Česká onkologická společnost ČLS JEP (Linkos): https://www.linkos.cz
• ÚZIS ČR – Národní onkologický registr: https://www.uzis.cz
• SVOD – epidemiologie zhoubných nádorů v ČR: https://www.svod.cz
• ESMO – Evropská společnost klinické onkologie: https://www.esmo.org
• American Cancer Society: https://www.cancer.org

Článek má informativní charakter a nenahrazuje vyšetření ani konzultaci s lékařem.

Související články

Typy rakovin

"Rakovina tlustého střeva: první příznaky, které nepřehlédnout"

"Krev ve stolici, změna vyprazdňování, hubnutí a únava mohou být příznaky rakoviny tlustého střeva. Kdy k lékaři a jak funguje screening v ČR."

Typy rakovin

"Rakovina tlustého střeva: stádia a šance na vyléčení"

"Jak se určují stádia kolorektálního karcinomu, jaká je léčba v jednotlivých fázích a jaké je pětileté přežití podle dat NOR/ÚZIS."

Typy rakovin

"Rakovina plic: příznaky a proč se často pozná pozdě"

"Dlouhý kašel, dušnost, chrapot nebo hubnutí mohou signalizovat rakovinu plic. Přehled příznaků, rizik včetně radonu a nového screeningu v ČR."