"Rakovina prsu: stádia, typy (HER2, triple negative) a prognóza"

Rakovina prsu není jedna nemoc – podle přítomnosti hormonálních receptorů a proteinu HER2 se dělí na několik podtypů, které se léčí odlišně a mají odlišnou prognózu. Celkově patří k nádorům s velmi dobrými výsledky: podle českých dat (NOR/ÚZIS, SVOD, období zhruba 2015–2020) přežívá pět let přes 95 % žen s onemocněním zachyceným v I. stádiu, kolem 85–90 % ve II. stádiu, přibližně 65–75 % ve III. stádiu a řádově 25–35 % ve IV. stádiu. Díky mamografickému screeningu se v Česku většina nádorů zachytí včas a přežití se dlouhodobě zlepšuje. Konkrétní prognózu ovlivňuje kromě stádia i podtyp, stupeň diferenciace a odpověď na léčbu – vždy ji proberte se svým onkologem.

Příznaky

Nejčastějším projevem je nebolestivá bulka nebo zatvrdnutí v prsu či podpaží. Dále je třeba věnovat pozornost změně tvaru nebo velikosti prsu, vtahování kůže či bradavky, důlkování kůže připomínajícímu pomerančovou kůru, zarudnutí a teplé, oteklé kůži prsu, výtoku z bradavky (zvláště krvavému a z jednoho vývodu), nehojícímu se ekzému bradavky a nově vzniklé nesouměrnosti prsů. Bolest je méně častým příznakem a sama o sobě obvykle nádor neznamená. Většina hmatných změn v prsu je nezhoubná – ale rozhodnout o tom může jen vyšetření.

Rizikové faktory

Nejsilnějšími faktory jsou ženské pohlaví a věk – riziko roste zejména po padesátce. Dále se uplatňuje rodinná zátěž a dědičné mutace, především BRCA1 a BRCA2 (ale i PALB2, CHEK2, TP53), dlouhá expozice vlastním estrogenům (časná první menstruace, pozdní menopauza, bezdětnost nebo první porod po 30. roce), dlouhodobá kombinovaná hormonální substituce v menopauze, hustá žláza na mamografii, prodělané ozáření hrudníku v mládí, obezita po menopauze, nedostatek pohybu a konzumace alkoholu. Riziko naopak snižuje kojení, pravidelný pohyb a udržení zdravé hmotnosti.

Diagnostika

Standardem je takzvaná trojkombinace: klinické vyšetření lékařem, zobrazení (mamografie, u mladších žen a hustých žláz ultrazvuk, v indikovaných případech magnetická rezonance) a biopsie – odběr vzorku tenkou nebo silnou jehlou pod kontrolou ultrazvuku. Histologie určí typ nádoru, stupeň diferenciace (grade) a klíčové znaky:

• Hormonální receptory (ER, PR) – pozitivita znamená, že nádor roste pod vlivem estrogenů a reaguje na hormonální léčbu.
• HER2 – protein na povrchu buněk; jeho zmnožení znamená agresivnější růst, ale zároveň možnost velmi účinné cílené léčby.
• Ki-67 – ukazatel proliferace, tedy rychlosti dělení buněk.

Rozsah onemocnění se doplňuje vyšetřením uzlin (biopsie sentinelové uzliny), případně CT, scintigrafií skeletu nebo PET/CT u pokročilejších nálezů. U mladších pacientek a při rodinné zátěži se doporučuje genetické vyšetření.

Podtypy, na kterých záleží

• Hormonálně pozitivní, HER2 negativní – nejčastější skupina. Roste pomaleji, dobře reaguje na hormonální léčbu, prognóza je obvykle příznivá, riziko návratu však přetrvává i po mnoha letech.
• HER2 pozitivní – dříve nepříznivý typ, dnes díky cíleným protilátkám (trastuzumab, pertuzumab, konjugáty protilátek s cytostatikem) patří k nejlépe ovlivnitelným.
• Triple negative (trojnásobně negativní) – nádor bez hormonálních receptorů i bez HER2. Bývá agresivnější a nelze u něj použít hormonální ani anti-HER2 léčbu, dobře však reaguje na chemoterapii, u části pacientek na imunoterapii a u nositelek mutace BRCA na PARP inhibitory.

Stádia

• Stádium 0 – neinvazivní nález (DCIS), buňky zůstávají uvnitř vývodů. Léčitelné s výbornou prognózou.
• Stádium I – nádor do 2 cm bez postižení uzlin.
• Stádium II – větší nádor nebo postižení několika uzlin v podpaží.
• Stádium III – lokálně pokročilé onemocnění (rozsáhlejší postižení uzlin, prorůstání do kůže či hrudní stěny, zánětlivá forma).
• Stádium IV – vzdálené metastázy, nejčastěji do kostí, jater, plic nebo mozku.

Moderní klasifikace zohledňuje kromě rozsahu i podtyp a grade, takže dvě ženy se stejným „číslem“ mohou mít odlišný léčebný plán i výhled.

Léčba a prognóza

Léčba je obvykle kombinovaná. Chirurgie dnes ve většině případů znamená prs záchovný výkon s následným ozářením; mastektomie je nutná u rozsáhlejších nálezů a lze ji doplnit rekonstrukcí. Uzliny se řeší biopsií sentinelové uzliny, což u většiny žen ušetří rozsáhlou operaci podpaží a snižuje riziko otoku paže.

Radioterapie navazuje na záchovný výkon a snižuje riziko lokálního návratu. Hormonální léčba (tamoxifen, inhibitory aromatázy) se u hormonálně pozitivních nádorů podává pět a více let a je jedním z nejúčinnějších nástrojů prevence návratu. Chemoterapie se používá podle rizika – u části pacientek pomáhají genomické testy rozhodnout, zda je potřebná. Anti-HER2 léčba zásadně změnila výsledky HER2 pozitivních nádorů. U metastatického onemocnění se přidávají inhibitory CDK4/6, PARP inhibitory u nositelek mutace BRCA, imunoterapie u části triple negativních nádorů a moderní konjugáty protilátek.

Pětileté přežití podle stádia je uvedeno v úvodu. U metastatického onemocnění je třeba dodat, že jde o nemoc, kterou dnes umíme často dlouhodobě kontrolovat – u hormonálně pozitivního podtypu se doba života s dobrou kvalitou počítá běžně v letech.

Screening v ČR a kdy jít k lékaři

Ženy v Česku mají od 45 let nárok na bezplatnou mamografii jednou za dva roky, bez horní věkové hranice; žádanku vystaví praktický lékař nebo gynekolog. Vyšetření se provádí v akreditovaných centrech, jejichž seznam vede program mamo.cz. Ženy s vysokým rizikem (nositelky mutace BRCA, silná rodinná zátěž, ozáření hrudníku v mládí) mají nárok na sledování dříve a v jiném režimu, obvykle s magnetickou rezonancí – to řeší genetická poradna a mamární tým.

K lékaři se objednejte, jakmile nahmatáte novou bulku v prsu nebo podpaží, všimnete si vtahování kůže či bradavky, výtoku z bradavky, změny tvaru prsu, nehojícího se ekzému bradavky nebo zarudnutí a otoku prsu. Nečekejte na termín screeningu – nové příznaky se řeší samostatně a přednostně.

Časté dotazy

Co přesně znamená „triple negative“? Že nádor nemá estrogenové ani progesteronové receptory a nemá zmnožený HER2. Nelze u něj tedy použít hormonální ani anti-HER2 léčbu. Neznamená to však bezvýchodnost – tento typ často velmi dobře reaguje na chemoterapii a přibývají další možnosti včetně imunoterapie a PARP inhibitorů.

Musím při rakovině prsu přijít o prs? Ve většině případů ne. Prs záchovná operace v kombinaci s ozářením má srovnatelné dlouhodobé výsledky jako mastektomie. Rozhodnutí závisí na velikosti a umístění nádoru, poměru k velikosti prsu a vaší preferenci.

Je hormonální léčba to samé jako chemoterapie? Ne. Hormonální léčba blokuje vliv estrogenů na nádorové buňky, podává se obvykle v tabletách po řadu let a má jiný profil nežádoucích účinků než chemoterapie – typicky návaly, bolesti kloubů nebo úbytek kostní hmoty.

Zdroje

• Česká onkologická společnost ČLS JEP (Linkos): https://www.linkos.cz
• ÚZIS ČR – Národní onkologický registr a screeningové programy: https://www.uzis.cz
• SVOD – epidemiologie zhoubných nádorů v ČR: https://www.svod.cz
• ESMO – Evropská společnost klinické onkologie: https://www.esmo.org
• American Cancer Society: https://www.cancer.org

Článek má informativní charakter a nenahrazuje vyšetření ani konzultaci s lékařem.

Související články

Typy rakovin

"Rakovina tlustého střeva: první příznaky, které nepřehlédnout"

"Krev ve stolici, změna vyprazdňování, hubnutí a únava mohou být příznaky rakoviny tlustého střeva. Kdy k lékaři a jak funguje screening v ČR."

Typy rakovin

"Rakovina tlustého střeva: stádia a šance na vyléčení"

"Jak se určují stádia kolorektálního karcinomu, jaká je léčba v jednotlivých fázích a jaké je pětileté přežití podle dat NOR/ÚZIS."

Typy rakovin

"Rakovina plic: příznaky a proč se často pozná pozdě"

"Dlouhý kašel, dušnost, chrapot nebo hubnutí mohou signalizovat rakovinu plic. Přehled příznaků, rizik včetně radonu a nového screeningu v ČR."